Gezondheidsverklaring
1. Hebt u last van of last gehad van epileptische
aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of
andere bewustzijnsstoornissen?
Abnormale slaperigheid overdag komt voor bij het
slaapapneusyndroom, bij narcolepsie, maar ook als bijwerking van sommige
geneesmiddelen.
2. Hebt u last van of last gehad van
evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?
Ernstige duizeligheid kan optreden bij aandoeningen
van het evenwichtsorgaan. Een bekende oorzaak is het syndroom van Menière.
Hebt u last van erge duizelingen, ongeacht de oorzaak, vul dan 'ja' in.
3. Bent u onder behandeling of onder behandeling
geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte -zoals een
beroerte- of een ziekte van het zenuwstelsel?
- aandachtsstoornissen zoals ADD en ADHD;
- stoornissen in de informatieverwerking zoals autisme, PDD-NOS, Asperger;
- neurologische ziekten zoals de ziekte van Parkinson, multiple sclerose,
ALS, spierzwakte of coördinatieproblemen als gevolg van zenuwschade;
- psychiatrische ziekten zoals depressie, schizofrenie, obsessief compulsieve
stoornis;
- dementie, zoals de ziekte van Alzheimer, frontotemporale dementie,
vasculaire dementie.
4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt
van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende
middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
Er kan sprake zijn van misbruik van deze middelen
als u of uw omgeving zich zorgen maakt over uw gebruik ervan. Vul dan de
vraag met 'ja' in. En ook als u daar voor behandeld bent of ooit een
onderzoek via het CBR hebt ondergaan. U vult hier ook 'ja' in als uw
rijbewijs vanwege de recidiveregeling volgens de wet ongeldig is geworden.
5. Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten
als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of
longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
Vul ook 'ja' in als u een pacemaker, ICD of
steunhart (VAD) heeft.
6. Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of
slechts beperkt gebruiken?
Denk hierbij aan de gevolgen van reuma, spierziekten
of verlamming. Als u een deel van een arm of hand mist, vult u hier dan ook
'ja' in.
7. Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt
gebruiken?
Denk hierbij aan de gevolgen van reuma, spierziekten
of verlamming. Als u een deel van een been of voet mist, vult u hier dan ook
'ja' in. Als u hulpmiddelen gebruikt bij het lopen, zoals een stok, rollator
of prothese, vult u hier ook 'ja' in.
8a. Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs
als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
Als u met één of beide ogen minder goed kunt zien,
vul dan 'ja' in. Als u met uw bril of contactlenzen goed ziet, dan mag u
'nee' invullen.
8b. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of
hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
Denk hierbij aan oogziekten als staar, glaucoom, een
lui oog, maar ook aan een beperking van het gezichtsveld, of onvrijwillige
oogbewegingen (nystagmus). Vul ook 'ja' in als uw ogen een laserbehandeling
kregen, behalve als die behandeling was om geen bril te hoeven dragen en goed
is geslaagd.
9. Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter
de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen,
antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?
In de bijsluiter van geneesmiddelen kunt u
informatie vinden over de invloed op de rijvaardigheid. U kunt uw arts of
apotheker om informatie vragen.
10. Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of
functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?
Hebt u een ziekte, aandoening of functiebeperking
die in de vorige vragen nog niet genoemd is, maar waardoor er wel twijfels
zijn of u veilig kunt besturen? Vul hier dan 'ja' in.